Missouri'deki Copperhead Snakebites Cari İdarəetməsi

Son iyirmi ildə mis başlı ilan sancmalarının idarə edilməsində dəyişikliklər baş verdi. Antivenom, analjeziklər və laboratoriya testlərinin cari istifadəsini və cərrahi müalicənin azalma rolunu nəzərdən keçiririk.

Giriş

Missouri ştatında ilan sancması çox yaygındır.1,2 Missouri Zəhər Mərkəzi, 2001-2005 -ci illər arasında hər 100.000 sakinə orta hesabla 190 ilan sancmasının olduğunu bildirdi.1 Bu dövrdə Missuri ştatında bildirilən 952 ilan ısırığının 50% -i mis başı dişləməsi idi. Əlavə 40% Missouri ştatında olduqca yüksək yayılması nəzərə alınmaqla, mis başlı olan naməlum zəhərli ilanlar idi. Bu, mis başlarının bildirilən ilan sancmalarının təxminən yarısından məsul olduğunu irəli sürən milli məlumatlara uyğundur.3

Mis başlı ilan sancmasının optimal idarə edilməsi həll olunmamışdır. Antivenomun istifadəsinə dair göstərişlər, koaqulopatiyanın laborator qiymətləndirilməsinə ehtiyac, koaqulopatiyanın gözlənilən dərəcəsi və müvafiq analjezik terapiya da daxil olmaqla bir neçə aktiv mübahisə sahəsi var. Bu yazıda, Missouri Medicine -in bu mövzuda son araşdırmasının nəşrindən bəri, mis başı dişləmə müalicəsindəki tarixi inkişafları nəzərdən keçirəcəyik və sonra idarəetmədə mövcud tendensiyaların müzakirəsinə keçəcəyik.

Tarixi İnkişaflar

Missouri Medicine , mis başlı ilan sancmalarına dair bir araşdırma dərc etdikdən sonra iyirmi ildə çox şey dəyişdi . 1976-cı ildə Krochmal və Anderson, mis başlı ilan sancmalarının idarə edilməsini nəzərdən keçirdilər.4 1998-ci ildə Anderson bu araşdırmanı yeniləmişdir.5 Hər iki əvvəlki araşdırma zamanı, FİD tərəfindən təsdiqlənmiş pit ilanlar üçün yeganə antivenom, atdan alınan, bütün IgG antikorları idi. məhsul, Antivenin (Crotalidae) Polyvalent® (Wyeth Pharmaceuticals) yüksək serum xəstəliyi və anafilaktoid reaksiyalar riski ilə.6 Hər iki araşdırma da antivenom istifadə etməyi məsləhət görməmişdir və Wyeth antivenom risklərinin, mis başı üçün faydaları üstələdiyi dövrün rəyini əks etdirir. ilan sancması qurbanları.4–6

1998 -ci ilin araşdırmasından bəri, mis başı envenomasiyasının idarə edilməsində bir neçə maraqlı irəliləyiş olmuşdur. Ən əhəmiyyətlisi, şübhəsiz ki, 2000-ci ildə FabAV antivenomunun (FabAV® BTG International, Conshohocken, PA; bundan sonra FabAV) inkişafı və FDA tərəfindən təsdiqlənməsi olmuşdur. Şərqi almazdan, qərbdən almazdan, Mojave çıngırdak yılanından və pambıq ağzından zəhər vurulan heyvanlar.7 FabAV istehsalı zamanı, papain fermenti yüksək immunogenik Fc domenini toplanan antikorlardan çıxarır və bu da FabAV -ı atdan alınan Wyeth antivenomundan daha az ehtimal edir. anafilaktoid reaksiyalar və serum xəstəliyi.8 Wyeth AV 2001 -ci ildə istehsalını dayandırdığı üçün artıq mövcud deyil və bütün ehtiyatlar ABŞ -da mövcuddurmüddəti on ildən çox əvvəl başa çatmışdır.

Dart və həmkarları tərəfindən aparılacaq perspektivli, çox mərkəzli bir araşdırma, FabAV-ın yüngül və ya orta dərəcədə çınqıl ilanı zədələnmiş xəstələrdə zəhər təsirini effektiv şəkildə dayandırdığını göstərdi.9 Bu sınaq, mis başlıların dişlədiyi xəstələri istisna etdi və xəstələrin çoxu mis başlı ilanların yerli olmadığı Cənub-Qərbdə qeyd edildi. .

Copperheads üçün Fab Antivenom?

Mis başı dişləmələrində FabAV istifadəsi mübahisəli olaraq qalır. Tarixi olaraq, bir çox müəlliflər, tez -tez mülayim sayılan və əhəmiyyətli bir xəstəliyə səbəb olma ehtimalı olmayan mis başı dişləmələrində antivenindən çəkinməyin tərəfdarıdırlar.10 Lavonas və həmkarları, bir dava seriyasında mis başlı ilan envenomiyalarında FabAV istifadəsinin faydalı təsirlərini qeyd etdilər.11 Ancaq Caravati qeyd etdi. Davalar seriyasındakı baş redaktorluğu, yalnız düzgün nəzarət edilən perspektivli bir araşdırma, mis başı envenomasiyalarında FabAV-ın faydasına dair yüksək keyfiyyətli sübutlar yarada bilər.12

Gale və başqaları. 2002 -ci ildən 2013 -cü ilə qədər Şərqi Texasdakı mis başlı ilan sancması xəstələrinin retrospektiv olaraq nəzərdən keçirildi.13 Xəstələrinin yalnız 13.8% -i FabAV aldı, lakin FabAV ilə müalicə olunanlarda daha çox şişlik, daha çox ağrı və daha yüksək ilan sancması şiddəti skorları vardı. Antivenom almayan xəstələrlə müqayisədə, FabAV ilə müalicə olunan xəstələrin xarici xəstəxanalardan köçürülmə ehtimalı iki dəfə, xəstəxanaya yerləşdirilmə ehtimalı dörd dəfə və üst ekstremite ısırığı olma ehtimalı iki dəfə çox idi.

Nəzarətsiz, perspektivli, açıq etiketli bir pilot işində Lavonas et al. oxşar nəticələr FabAV alan xəstələr ilə qəbul etməyənlər arasında gördü. Bununla birlikdə, FabAV alan xəstələrdə FabAV qəbul etməyən xəstələrə nisbətən daha şiddətli envenomasiyalar müşahidə edilmişdir. Bu tədqiqatlar, ehtimal ki, 2000 -ci illərin əvvəllərində FabAV -ı daha ağır hallar üçün ayırmaq istəyini əks etdirmiş və mishead ısırığının idarə edilməsində təcrübə nümunə dəyişikliklərini vurğulamışdır. Bu araşdırmanın məqsədləri, mis başlı ilan sancmasından sonra tipik bərpa müddətini təyin etmək və növbəti tədqiqat üçün nəticələrin qiymətləndirilməsi prosedurlarını sınamaq idi.14

Gerardo və həmkarları, bu yaxınlarda FabAV-ın mis baş dişləməsinin müalicəsi üçün effektivliyini qiymətləndirmək üçün çox mərkəzli, randomizə edilmiş cüt kor plasebo nəzarətli bir sınaq keçirmişdi.15 2013-cü ilin avqustundan 2015-ci ilin noyabrına qədər xəstələri qeydiyyata aldılar. qırx beşinə FabAV, iyirmi beşinə isə plasebo verildi. Tədqiq olunan əsas nəticə, təsdiqlənmiş bir funksional miqyasla ölçülən envenomasiyadan 14 gün sonra təsirlənmiş əzanın funksiyası idi.16-18 FabAV alan xəstələrdə 14 günlük ekstremite funksiyası skorları plasebo alan xəstələrə nisbətən daha yüksək idi (8.6 ilə 7.4, fərq 1.2) , 95% CI 0.1-2.3, p = 0.04), 17 və əhəmiyyətli dərəcədə daha az opioid ağrı dərmanı tələb edir.19

Bu araşdırmadan əldə edilən məlumatların ikincil təhlilində, 20 müəllif həmçinin antivenomu erkən (envenomasiyadan sonra 5.5 saatdan az) alan xəstələrin gec əvvəldən alınanlara nisbətən başlanğıc əza funksiyasına daha sürətli qayıtdıqlarını təsbit etdi. Bu təsir əhəmiyyətli idi - "erkən" qrupda tam sağalma üçün orta vaxt 17 gün, "gec" qrupda tam sağalma üçün orta vaxt 28 gün idi (p = 0.025). Daha əvvəlki retrospektiv araşdırmada, 21 eyni qrup, antivenomun erkən tətbiqinin mis başı üstünlük təşkil edən ilan sancması populyasiyasında lazım olan ümumi antivenom miqdarını əhəmiyyətli dərəcədə artırmadığını təsbit etdi. "Minimal" envenomasiyaların 80% -nin orta dərəcəli envenomasiyalara keçdiyini də qeyd etdilər. Birlikdə götürüldükdə, bu nəticələr antiveninin ən qısa müddətdə verilməsinin ağıllı olduğunu göstərir.antivenom tətbiq etməzdən əvvəl xəstələrin simptomların gedişatını müşahidə etmək əvəzinə. Bu, aldıqları antivenom miqdarını əhəmiyyətli dərəcədə artırmadan daha sürətli sağalmanı təşviq edərək xəstələrə fayda verə bilər.

Bir çox həkim, FabAV -ın mis başı envenomasiyalarında təcavüzkar istifadəsinin xəstələri lazımsız olaraq FabAV -ın mənfi təsirləri riskinə məruz qalmasından narahatdır.5,13 Xoşbəxtlikdən, mövcud məlumatlar bu riskin nisbətən aşağı olduğunu göstərir. Schaeffer və s. çırpınan ilanlardakı FabAV-ın çoxsaylı sınaqlarından alınan təhlükəsizlik məlumatlarının meta-analizini həyata keçirdi.22 Onlar bütün mənfi hadisələri mühafizəkar şəkildə antivenoma, heç birini envenomasiyanın özünə aid etmədilər. Fab AV qəbul edən xəstələrdə allergik reaksiyaların və gecikmiş serum xəstəliyinin sırasıyla 13% və 8% -də meydana gələ biləcəyini təxmin etdilər. Təhlillərində olan bütün xəstələr müqayisə üçün heç bir plasebo qrupu olmayan FabAV qəbul etdilər və ABŞ -ın cənub -qərbində bütün xəstələrdə cırtdan ilan sancması oldu.

Mis başlı ilan sancmalarında təsadüfi, plasebo nəzarətli FabAV sınağı, antivenom ilə əlaqəli hadisələri öyrənmək imkanı verdi.15 İkincili təhlükəsizlik təhlili, FabAV ilə müalicə olunan 16 xəstənin tədqiqat müalicəsi ilə əlaqədar ən az bir müalicədən yaranan mənfi təsirini inkişaf etdirdiyini, plasebo ilə müalicə olunan üç xəstəyə nisbətən.23 Ölüm olmadı və ya müalicədə, ya da plasebo qruplarında çox az ciddi və ya ciddi yan təsir meydana gəldi. Ən çox mənfi təsirlər qaşınma və ya ürtiker kimi yüngül dəri reaksiyaları idi. Serum xəstəliyi hadisəsi olmadı. Bu tapıntılar, Fab AV istifadəsindən sonra mənfi hadisələrin aşağı insidansını göstərən digər üç müstəqil araşdırma ilə uyğundur.24-26

Daha yeni bir F (ab ′) 2 antivenomu (Anavip ® Nadir Xəstəliklər Terapevtikləri, Nashville, TN) bu yaxınlarda 2015 -ci ildə FDA təsdiqini aldı. İlk olaraq Meksikada Instituto Bioclon tərəfindən hazırlanıb, Cənubi Amerikada doğulmuş pit ilanlar üçün iki monospesifik antikor suşunu ehtiva edir. Amerika və Meksika, Crotalus durissus and Bothrops asper.27 ABŞ -da perspektivli, çox mərkəzli bir araşdırma, bəzi Şimali Amerikalı pit ilanlar üçün F (ab ′) 2 AV -nin effektivliyini nümayiş etdirdi ; xüsusən, F (ab) 2 hazırda FDA tez-tez koaqulopatiya və trombositopeniya istehsal ilan envenomations arasında Copperhead envenomations.28 üçün təsdiq deyil, F (ab) 2 F koaqulopatiya daha yaxşı nəzarət (AB ilə müsbət Fab AV ilə müqayisədə ′) 2AV qrupu. Bunun xaricində, iki antivenomun oxşar təsirə malik olduğu görünür.

Bush və başqaları tərəfindən öyrənilən 114 xəstədən yalnız 21 -də mis başlı ilan sancması üç müalicə qrupu arasında bərabər paylandı.28 Bu xəstələrin alt təhlili yox idi. Bu ilkin məlumatlar F (ab ′) 2 -nin Fab AV qədər təhlükəsiz və təsirli olduğunu göstərsə də, mis başlı envenomasiyalarda F (ab ′) 2 AV ilə bağlı daha bir klinik təcrübə gözləyirik .

İki Mərkəzi və Cənubi Amerika gürzəsinə qarşı qaldırılan F (ab ′ 2) antivenomunun mis başlarla reaksiya verəcəyini düşünə bilərsiniz. Bununla birlikdə köhnəlmiş at mənşəli Wyeth antivenomu, Şimali və Cənubi Amerikanı (üç Crotalus növü və bir Bothrops növü) təmsil edən dörd pit ilana qarşı antikorları da əhatə edirdi. Eksperimental mis başlı envenomasiyalar üçün Wyeth antivenomunun siçovul tədqiqatı.29 Siçanlar, Wyeth polivalent AV və ya normal şoran ilə əvvəlcədən müalicə edildikdən sonra LD90 mis başı zəhəri aldılar. Bütün nəzarət heyvanları öldü, ancaq AV ilə müalicə olunan 15 heyvandan 14-ü 24 saata qədər sağ qaldı. Bu iş, Fab AV ilə nəşr təcrübə, və F (ab) ilə ilkin təcrübə əsasında 2 AV, bağlamaq ağlabatan olduğunu F (ab) 2AV, klinik praktikada misbad envenomasiyası üçün Fab AV qədər təsirli olacaq. Həm Fab AV, həm də F (ab ′) 2 AV eyni dərəcədə bahalıdır, lakin bəlkə də qiymətdəki bəzi rəqabət bir və ya hər iki müalicəni daha ucuz və daha əlçatan edəcək.

Qanayan kənar?

Şimali Amerikanın ilan dişləməsi olan xəstələrin laborator qiymətləndirilməsi coğrafi mövqedən və ilan növündən asılı olmayaraq laxtalanma testini əhatə edir. Bunlara ümumiyyətlə tam qan sayımı (CBC), protrombin vaxtı/beynəlxalq normallaşmış nisbət (PT/INR), qismən tromboplastin vaxtı (PTT) və fibrinogen daxildir. Bəzi mənbələr bu rutin testləri əvvəlcə ABŞ -da bütün ilan sancmaları üçün 6-12 saat sonra təkrarlamağı məsləhət görürlər.

Mis başı ilan sancması çınqıllı ilan sancmalarından fərqlənir və ümumiyyətlə koaqulopatiya və ya trombositopeniyaya səbəb olmur. Əli və başqaları. Missouri ştatında 14 il ərzində aşkar edilmiş mis başlı ilan sancması hallarının retrospektiv cədvəlini araşdırdı və INR, PT, PTT, INR və fibrinogen daxil olmaqla koagulyasiya tədqiqatlarının ən həddindən artıq dəyərlərini qiymətləndirdi.35 Bu laboratoriya dəyərlərinin nadir, kiçik ilə davamlı olaraq normal həddə qaldığı qənaətinə gəldilər. və normal diapazondan kənara çıxan klinik cəhətdən əhəmiyyətsiz ekskursiyalar. Heç bir xəstədə qanaxma fəsadları inkişaf etməmişdir. Digər hesabatlar da bu müşahidəni təsdiq edir.5,32,36-41

Məsləhət görürük ki, mis başlı envenomasiyaların, ehtimal ki, ilkin laboratoriya nəticələri normaldırsa və klinik cəhətdən qanaxma yoxdursa, təkrar test tələb olunmur.

İlan sancması belə bir ağrıdır

Çuxur ilan envenomasiyalarının idarə edilməsi üçün əvvəlki qaydalar, trombosit disfunksiyası səbəbiylə ağrı və iltihabı müalicə etmək üçün steroid olmayan antiinflamatuar dərmanların (NSAİİ) istifadə edilməməsini tövsiyə edir.33,34 Bunlar mütəxəssislərin rəyindən irəli gəlir və koaqulopatiya və trombositopeniya tezliyinə əsaslanır. tez -tez çıngıraklı ilan ısırması qurbanlarında görülür, lakin nadir hallarda mis başlı ilan sancmalarında.

NSAID -ləri mis başlı ilan sancması xəstələri üçün məqbul və təhlükəsiz bir ağrı idarəedici müalicə olaraq görürük. Mis başı zəhəri ilan zəhərindən daha az hemotoksikdir. Təcrübəmizə görə, mis başlı ilan sancması nadir hallarda klinik qanaxma və ya koaqulopatiyaya səbəb olur. Pıhtılaşmaya mane ola biləcək NSAİİ -lərdən qaçınmaq intuitiv görünsə də, bu praktikanı dəstəkləyən çox az dəlil var. İlan sancması ilə bağlı epidemioloji məlumatlar, ilan sancan xəstələrə nisbətən, mis başlı ilan dişləyən xəstələrdə trombositopeniya, hiperfibrinogenemiya və koaqulopatiya nisbətlərinin daha aşağı olduğunu göstərir.40 Pham et al. Barnes-Yəhudi Xəstəxanası və St Louis Uşaq Xəstəxanasında müalicə olunan 147 Missouri mis baş dişləməsi nəzərdən keçirildi. Bu xəstələrin yarısından bir qədər çoxu kəskin müalicələrində NSAİİ qəbul etdilər (adətən ketorolak və/və ya ibuprofen).42 QSİƏP qəbul etməyən və almayan xəstələr arasında aparılan laboratoriya tədqiqatlarında ciddi fərqlər olmamışdır. NSAİİ qəbul etməzdən əvvəl iki xəstədə özünü məhdudlaşdıran epistaksis, birində isə mikroematuriya var idi. NSAİİ qəbul etdikdən sonra hər üçündə qanama müşahidə edilmədi.42

Lavonas və Gerardo, məlumatların yalnız mis başlı ilan sancmalarına aid olduğunu xəbərdar edərək Pham və Mullinsin tapıntılarını birlikdə təsdiq etdilər.43 Onlar həmçinin NSAID istifadəsinin həm Fab AV -nin mis başı dişləmələri üçün RCT 15 -də, həm də müqayisədə mis başı dişləmələri arasında ümumi olduğunu qeyd etdilər. Mənfi təsiri olmayan F (ab ′) 2 AV və Fab AV28 sınaqları.

Copperhead ısırıqlarının cərrahiyə ehtiyacı varmı?

İlan sancması tez -tez cərrahi təcili vəziyyət kimi qəbul edilir, lakin məlumatlar bu inancı dəstəkləmir. Toschlog və başqaları. qeyd etdi ki, Şimali Amerika kralal ilan sancması kompartman sindromunu təqlid edən əlamətlər və simptomlar yarada bilsə də, nadir hallarda əsl kompartman sindromu yaradır.44 Mis başlı ilan sancmalarının sistematik araşdırılması, fasiotomiya və rutin cərrahi konsultasiyaların ümumiyyətlə lazımsız olduğunu göstərdi.45 Mazer-Amirhshani uğurla müalicə olundu. Fasiotomiyasız antivenom müalicəsi olan və heç bir nörovaskulyar kompromisi olmayan 17 aylıq bir uşaqda bölmə təzyiqləri.46 Journal of Surgical Orthopedic Advances jurnalında böyüklər və pediatrik xəstələrin retrospektiv araşdırması qeyd etdi ki, yalnız dəstəkləyici müalicə və antivenom müalicədə kifayətdir. ilan sancması.47 Müasir cərrahi və toksikoloji ədəbiyyatda antivenomun əməliyyatdan daha faydalı olduğu göstərilir.30,37,38,44,46-48 Bəzi müəssisələrdə ilan sancmalarını müalicə etməkdə ən çox təcrübəsi olan həkim cərrah ola bilər; klinisyenleri, zəhər mərkəzi və/və ya tibbi toksikoloqla telefonla halları müzakirə etməklə yanaşı, mövcud yerli mütəxəssislərlə tez bir zamanda məsləhətləşməyə təşviq edirik.

Nəticə

Mis başlı ilan sancması, Missuri əyalətində ən çox yayılmış ziyandır. Fab antivenom təhlükəsiz və təsirlidir. F (ab ′) 2 , mis başı envenomasiyası üçün FDA tərəfindən təsdiqlənməmiş olsa da , sübutlar, ehtimal ki, təhlükəsiz və təsirli olduğunu da göstərir. Koaqulopatiya mis başlı ilan sancması ilə nadir hallarda baş verir və ilkin nəticələr normal olarsa təkrar laboratoriya müayinəsinə ehtiyac yoxdur. NSAID -lər, klinisist günahkar ilanın cırıltılı ilan deyil, mis başlı olduğuna əmin olduqda məqbul və təhlükəsiz analjeziklərdir. Cərrahi müdaxilə nadir hallarda lazımdır.